急性胰腺炎病人标准护理计划

    急性胰腺炎是常见急腹症之一。它不仅是胰腺的局部炎症，而且是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。多为胆道疾患、酒精中毒、暴饮暴食、感染、外伤和手术等原因引起。临床表现以腹痛为主，常伴随恶心、呕吐、腹胀，甚至休克。据其基本病理改变可分为单纯水肿型和出血坏死型两类。前者经非手术治疗大多能痊愈；后者的治疗目前主张个体化治疗方案，动态观察，结合并感染时再行引流手术。常见术式包括胰腺坏死组织清除、胰腺包膜切开、胰腺松解、胆总管切开、T管引流、胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流等。其术后护理工作量极大，持续时间长，正确和精心的护理是成功挽救病人生命的重要环节。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）焦虑；（3）疼痛；（4）自理缺陷；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）有体液不足的危险；（8）有口腔粘膜改变的危险；（9）潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征；（10）潜在并发症--出血。
一、恐惧

1. 相关因素
2. 死亡威胁。
3. 疼痛。
4. 主要表现
5. 自诉有恐慌、惊惧、害怕死亡。
6. 集中注意于危险，认为构成死亡威胁的问题增多。
7. 肌肉紧张度增高，心率、呼吸增快，多汗、皮肤苍白。
8. 护理目标
9. 病人能确认恐惧的来源。
10. 病人主诉恐惧感减轻或消失。
11. 病人能正确采用应对恐惧的疗法。
12. 护理措施
13. 向病人进行自我介绍，对病人态度和蔼可亲，在病人面前表现出平静与自信，切忌忙乱和急躁。
14. 耐心倾听病人诉说，鼓励病人表达内心感受，了解其恐惧的原因。
15. 在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息。
16. 避免与其他医务人员在病人面前谈论病情。
17. 允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩等，使病人安静。
18. 指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。
19. 遵医嘱应用镇痛剂并观察其药效（禁用吗啡）。
20. 重点评价
21. 病人能否说出恐惧的原因。
22. 病人对疾病有无正确认识，对预后有无足够的心理承受能力。

二、焦虑

1. 相关因素
2. 病程过长。
3. 病情反复。
4. 预后不清楚。
5. 住院费用高，经济负担重。
6. 主要表现
7. 主诉有忧郁、压抑感，对治愈疾病缺乏信心，甚至言及放弃治疗。
8. 不能控制自己的情绪，易激动，喜欢指责他人，注意力不集中，情绪低落。
9. 血压升高，呼吸、脉搏增快。
10. 护理目标
11. 病人能说出焦虑的原因。
12. 病人能运用应对焦虑的有效方法。
13. 病人主诉焦虑感减轻或消失。
14. 护理措施
15. 耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。
16. 提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。
17. 鼓励病人家属关心，参于病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁情绪。
18. 向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。
19. 病人表现愤怒或悲伤时，除过激行为外，不应加以限制。
20. 对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。
21. 引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。
22. 帮助并指导病人及家属运用松驰疗法，如看书、看报、听音乐等。
23. 与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
24. 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。
25. 重点评价
26. 焦虑是否改善。
27. 病人掌握对焦虑的应对方式的熟练程度及效果。
28. 病人对身体康复是否恢复信心。

三、疼痛

1. 相关因素
2. 手术切口。
3. 腹部引流管牵拉。
4. 局部炎症。
5. 伤口感染。
6. 主要表现
7. 主诉腹痛难忍。
8. 被动体位，表情痛苦、呻吟、皱眉、咬唇、甚至哭泣。
9. 血压升高，心率增快。
10. 护理目标
11. 病人主诉疼痛减轻或消失。
12. 病人能运用有效方法减轻疼痛。
13. 护理措施
14. 观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。
15. 为病人提供安静、舒适的休息环境。
16. 协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。
17. 妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。
18. 指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。
19. 嘱病人改变体位时动作宜缓慢。
20. 病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。
21. 重点评价
22. 疼痛是否缓解。
23. 采取应对措施后，效果如何。
24. 病人是否掌握减轻疼痛的方法。
25. 四、自理缺陷
26. 相关因素
27. 疼痛。
28. 多处置管，如腹部引流管、颈静脉置管、胃管等。
29. 活动无耐力。
30. 腹部存在开放性伤口。
31. 主要表现
32. 主诉因腹痛、腹部多处置管，活动受限。
33. 病程过长，活动无耐力。
34. 日常活动无法独立完成。
35. 护理目标
36. 病人生活需要得到满足。
37. 病人未出现相关并发症 。
38. 病人在帮助下能进行部分自理活动。
39. 护理措施
40. 向病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果。
41. 向病人讲解活动的必要性，取得病人配合。
42. 常巡视病人，了解病人所需并协助其完成，如洗漱、大小便等。
43. 将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方。
44. 妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限。
45. 保持床单清洁、干燥，做到勤整理、勤更换，对病人做到勤擦洗、勤按摩、勤翻身，预防褥疮的发生。
46. 使用气圈、气垫床等抗压力器材，以防局部血运障碍。
47. 指导病人肢体活动，如足部伸、屈锻炼或手部握拳活动等。
48. 定时给病人做肢体向心性按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
49. 协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生。
50. 重点评价
51. 病人需求能否及时得到满足。
52. 病人日常生活是否落实到位。
53. 有无护理并发症的发生。

五、清理呼吸道低效。

1. 相关因素
2. 全麻后痰液粘稠，痰量多。
3. 久病体弱，咳痰无力。
4. 腹部切口疼痛，不敢咳嗽。
5. 体位不当。
6. 主要表现
7. 主诉有痰不易咳出。
8. 害怕咳嗽，用各种方法和理由拒绝咳嗽。
9. 听诊两肺有痰鸣音。
10. 护理目标
11. 病人呼吸道保持通畅。
12. 病人掌握有效咳痰方法。
13. 病人未发生呼吸系统并发症。
14. 护理措施
15. 向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。
16. 保持室内空气新鲜及适宜的湿度。（50%-60%）
17. 教会病人掌握正确咳痰方法：用双手按压切口两侧，深呼一口气后，再用力咳嗽，将痰液排出。
18. 协助病人经常变换体位，并给予叩背促其排痰（方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内、由下至上）。
19. 痰液粘稠难以咳出时，给予雾化吸入，每天2次，以稀释痰液，便于咳出。
20. 病人疼痛时，遵医嘱适当应用止痛剂。
21. 观察痰液的性质、颜色及量，必要时送检痰液，以及时发现病人有无肺部感染。
22. 当痰液堵塞呼吸道影响呼吸时，给予吸痰器吸痰或行气管切开。
23. 向家属及探视者宣教病房内吸烟的害处。
24. 重点评价
25. 病人咳嗽排痰是否有效，呼吸道是否通畅。
26. 两肺痰鸣音是否消失，呼吸音是否清晰。

六、营养失调：低于机体需要量

1. 相关因素
2. 营养物质吸收障碍。
3. 机体消耗大。
4. 长期禁食。
5. 主要表现
6. 三头肌皮褶厚度、上臂中点肌围均低于正常值的60%。
7. 精神疲乏、头发干枯、皮肤干燥，严重者可有头发脱落、视力减退。
8. 伤口延迟不愈。
9. 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
10. 护理目标
11. 病人能得到足够的营养素。
12. 病人营养状态好转，体重增加，精神好转。
13. 病人伤口愈合速度加快。
14. 护理措施
15. 向病人及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法及对疾病康复的不利影响。
16. 遵医嘱执行全胃肠道外营养（TPN）并注意：（1）准确记录24小时出入水量。（2）严格无菌操作，每天更换穿刺点敷料。（3）保持周围或中心静脉通畅，以利营养液的及时输入。（4）严密观察输液速度，保证均匀输入。（5）若发生副反应，立即停止输液，并报告医师。
17. 遵医嘱执行肠内营养（TEN）并注意：（1）要素饮食应现配现用。（2）遵守无菌原则，每日更换食物筒。（3）使用要素饮食前先用生理盐水缓慢试滴，无不良反应再滴入。（4）滴注肠内营养液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快，以防止不良反应发生。（5）滴入要至少饮食前后均需用生理盐水冲洗造瘘管，防止管腔堵塞。（6）教会病人做小幅度翻身，避免造瘘管脱出。（7）观察有无不良反应。
18. 观察病人应用TPN或TEN后营养状况改善情况。
19. 遵医嘱做好各项生化检查。
20. 重点评价
21. 三头号肌皮褶厚度及上臂中肌围是否增厚。
22. TPV或TEN配方是否合要求，能否按计划输入。
23. 伤口愈合如何。
24. 有无腹泻。
25. 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁结果是否正常。

七、有体液不足的危险

1. 相关因素
2. 腹腔内、腹膜后间隙大量渗出。
3. 大量液体丢失在第三间隙。
4. 摄入不足。
5. 丢失过多。
6. 持续胃肠减压。
7. 主要表现
8. 皮肤弹性差，粘膜干燥，眼眶凹陷。
9. 中心静脉压低于正常值。
10. 体温过高，大汗淋漓。
11. 禁食，呕吐。
12. 护理目标
13. 病人能够积极配合治疗。
14. 病人生命体征正常。
15. 病人主诉舒适感增加。
16. 护理措施
17. 向病人讲解口渴的原因及补充液体对抢救生命的重要性，取得病人配合。
18. 保持静脉输液通畅，必要时协助医师进行深静脉插管，如颈静脉插管，以监测中心静脉压，随时调整补液速度。
19. 准确记录24小时出入水量及每小时尿量，尿比重，以调整输液量。
20. 严密观察生命体征变化，有异常时及时报告医师。
21. 保持各引流管通畅，观察引流液量、颜色、性质并记录。
22. 口渴时，用湿棉签湿润嘴唇。
23. 重点评价
24. 24小时出入水量是否平衡。
25. 病人皮肤弹性如何。
26. 病人口渴症状有无缓解。
27. 病人口唇有无干裂。
28. 八、有口腔粘膜改变的危险
29. 相关因素
30. 禁食时间过长。
31. 体温过高。
32. 营养状况差。
33. 口腔不卫生。
34. 主要表现
35. 主诉口干，舌燥。
36. 口唇干裂，舌面糜烂。
37. 护理目标
38. 病人口腔粘膜维持正常状态。
39. 病人掌握预防口腔感染的方法。
40. 病人能配合医务人员进行口腔清洁。
41. 护理措施
42. 向病人及家属讲解有可能引起口腔粘膜改变的原因。
43. 向病人介绍口腔清洁的方法及其意义。（1）用生理盐水棉球擦洗口腔，每天2次。（2）每天用朵贝液、口泰等含漱液漱口。（3）口唇涂石蜡油保护。
44. 随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况，了解病人的自觉症状。
45. 高热时及时给予降温处理，鼓励多饮水。

重点评价

1. 口腔粘膜有无异常变化。
2. 病人是否掌握及正确进行清洁口腔方法。

九、潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

1. 相关因素
2. 肺泡萎缩。
3. 肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。
4. 肺不张。
5. 主要表现
6. 进行性呼吸加快、急促、气短、鼻翼煽动、紫绀。
7. 肺部有啰音，吸氧后症状无改善。
8. 吸氧同时PaO2下降＜8.2kPa， PaCO2＜4.6kPa，曾在氧浓度30分钟后，PaO2未能明显提高。
9. 护理目标
10. 病人或家属能描述ARDS的先兆症状；
11. 病人能配合ARDS的治疗及护理措施。
12. 护理措施
13. 向病人或家属ARDS的主要原因及临床表现，以及时反应。
14. 嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。
15. 密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报告医师。
16. 严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变化情况。
17. 及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。
18. 必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人解释其必要性，以取得合作。
19. 气管切开者执行相关护理常规。
20. 及时准确遵医嘱给予药物治疗。
21. 准备好一切抢救品及用物，以备及时取用。
22. 重点评价
23. 呼吸频率、节律是否改善及改善程度。
24. 肺部啰音是否消失。
25. 呼吸道分泌物是否及时排出。
26. 病人或家属对ARDS是否有一定认识和警惕。
27. 十、潜在并发症--出血
28. 相关因素
29. 应激性溃疡。
30. 局部组织被胰液侵蚀。
31. 主要表现
32. 呕血、黑便。
33. 伤口渗血。
34. 腹腔引流管、胃造瘘管流出血性液。
35. 皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降等失血性休克先兆症状。
36. 护理目标
37. 病人或家属能描述出血的先兆症状。
38. 出血得到及时妥善处理，病人生命危险程度降至最低限度。
39. 护理措施
40. 严密监测生命体征变化。
41. 告诉病人出血的先兆症状，如心慌、胸闷、头晕等，以便让病人及早报告。
42. 保持引流通畅，如不扭曲、折叠引流管并定时挤压，以便能及时发现引流液的异常情况。
43. 有出血现象时，安慰并关心病人，让其安静，绝对卧床休息。 观察呕血及黑便情况，并准确记录。
44. 遵医嘱局部使用止血药物，或冰盐水洗胃。
45. 及时静脉给予止血药物，并保持输液通畅。
46. 对需行手术止血的病人，积极做好术前准备。
47. 及时清除一切血迹，做好口腔护理及会阴抹洗，使病人舒适。

重点评价

1. 呕血及血便次数，出血量是否减少。
2. 生命体征是否平稳，有无异常变化。
3.  每小时尿量是否超过30Ml。

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